Presentazione

Itaca lega il suo nome ad un progetto di presa in carico integrata che ha come scopo di tenere l'anziano al proprio domicilio dando un aiuto concreto allo stesso e/o lì dove necessario alla famiglia. Nel momento in cui l'anziano viene inserito in microcomunità il metodo prevede l'elaborazione di un progetto specifico che lo riguarda e che lo coinvolge.

Il modello di presa in carico integrata nasce da una sperimentazione che ha coinvolto un gruppo di operatori multiprofessionale (Infermiera professionale - Assistente tutelare - Assistente domiciliare - Medico di famiglia - Assistente sociale) dei distretti sociosanitari N° 3 - 10 - 11.

Per sperimentazione si intende il percorso formativo e progettuale della durata di un anno e mezzo circa nel quale un gruppo di operatori ha lavorato alla progettazione del modello che vi presenteremo ed ha seguito seminari che avevano come obiettivo la preparazione teorica per arrivare alla presa in carico integrata.

 Al termine della sperimentazione l'Assessorato della Sanità, promotore del progetto, in collaborazione con l'Agenzia del lavoro ha individuato un gruppo di operatori multiprofessionale che ha frequentato un corso di formazione per formatori con l'obiettivo di imparare a trasmettere il modello di presa in carico integrata a tutti gli operatori dei servizi anziani, elaborando un progetto di diffusione su tutto il territorio. 

La scelta dell'area anziani è stata motivata dal fatto che sul territorio regionale esistono molti servizi per anziani operanti in modo difforme. Questa situazione richiedeva un intervento che garantisse uniformità, non solo nelle modalità di accesso ai servizi, ma soprattutto nella risposta al bisogno al fine di evitare che anziani con bisogni simili avessero risposte diverse e spesso influenzate dalle risorse disponibili e/o esistenti.

Proseguendo nell'analisi dell'esistente emergeva ancora la difficoltà nel coordinare ed utilizzare le risorse, scarsa abitudine a lavorare in équipe, carenza di strumenti per il passaggio di informazioni, confusione di ruolo tra politici e tecnici, scarsa motivazione degli operatori e pressoché nulla la valutazione degli interventi.

Il progetto di trasferibilità si è avviato nel macrodistretto 4 articolandosi in due momenti:

l) rivolto agli operatori del territorio (MMG, AS, LP, AD,)

2) rivolto agli operatori di microcomunità (AT, IP, AS)

Nel primo caso gli interventi sono articolati in 3 seminari rivolti a tutti gli operatori delle équipes del territorio intervallati da assistenze tecniche, nel secondo gli interventi si effettuano all'interno delle strutture e prevedono 4 incontri.

Principi ispiratori

Dall'analisi dell'esistente si è lavorato per produrre un modello operativo applicabile nella nostra realtà che ci aiutasse a superare le carenze ed i problemi evidenziati. Sono stati individuati dei principi a cui l'intero progetto Itaca si ispira:

 1) Rivalutare l'intervento a domicilio, favorendo la permanenza a casa delle persone anziane.

 2) Superare la logica dell'offerta di prestazione, su richiesta dell'utenza-

 3) Favorire l'integrazione delle varie rigure professionali, perché si realiZZIi la presa in carico integrata.

 4) Creare un modello operativo omogeneo (e degli strumenti di documentazione) che garantiscano unitarietà, economicità ed efficacia degli interventi e permettano di fare valutazione ai tre livelli: sul singolo caso, sul servizio, sul governo.

5) Sensibilizzare la comunità locale a farsi carico, insieme con i servizi, delle situazioni di difficoltà

Il modello

Le fasi del processo di presa in carico integrata;

- La richiesta di aiuto

- L'analisi della domanda 

- Il progetto d'intervento

- L'elaborazione e l'attuazione del piano di lavoro

- La verifica e la valutazione

Il Modello di presa in carico integrata prevede:

Analisi della domanda

Gli strumenti

1)Scheda di primo contatto (compilata dall'Assistente sociale, Assistente sociale ospedaliera, Amministrativo comunale)

2) Scheda raccolta dati

 5) Programma di massima

Il piano di lavoro è uno strumento cartaceo che ci permette di lavorare obbligando gli operatori a riflettere, prima di agire, sugli obiettivi perseguibili, sulle risorse che necessitano per ottenerli, sugli ostacoli che si frappongono alla loro attuazione e sulle strategie adottate per il loro superamento. Il piano di lavoro mette di fronte alla esigenza di una continua verifica, non certo fine a se stessa, ma è indispensabile per apportare modifiche, aggiustamenti o a individuare nuove soluzioni organizzative. Il piano di lavoro permette di lavorare per obiettivi e non per compiti, non si eseguono solo più delle mansioni per sé, ma viste come azioni per raggiungere il fine prefissato. Il piano di lavoro permette di spiegare agli altri ciò che si sta facendo. Permette di non lasciarci travolgere dall'urgenza che quando non "reale urgenza" determina interventi non mirati e non rispondenti al bisogno. Permette un lavoro integrato ed omogeneo qualora intervengano più operatori mono o pluriprofessionali. Permette di distribuire meglio il lavoro e le responsabilità dal momento che viene individuato "chi fa" e "che cosa". 

Per stendere un buon piano di lavoro mirato e attuabile, soprattutto in struttura, è basilare un periodo di osservazione dell'utente. Non è stata prodotta una documentazione specifica per l'osservazione in quanto è importante che questa sia personalizzata ed il più possibile attinente ai bisogni dell'utente per cui gli operatori dovrebbero creare una scheda di osservazione. La scheda di sintesi è la documentazione di base che "fotografa" l'anziano ed in particolare i bisogni elencati ci danno la traccia da seguire per fare osservazione.

Obiettivo generale: ciò che si intende ottenere in un tempo prefissato. Questo obiettivo, che può avere la finalità di promozione, mantenimento della salute o nei casi peggiori un rallentamento del decadimento, presuppone comunque sempre un cambiamento.

Esempio: mantenimento dell'autonomia della persona

Sotto-obiettivo: deve essere sempre coerente con l'obiettivo generale, sempre legato ai bisogni. Per ogni obiettivo generale si possono avere più sotto-obiettivi . Deve essere sempre rivolto all'utente e va evitato il verbo di azione dell'operatore

Esempio: mantenimento della deambulazione

Fattori osservabili: sono degli indicatori di verifica, devono sempre essere oggettivi, quantificabili, misurabili, confrontabili nel tempo. I fattori osservabili devono essere strettamente correlati al bisogno, devono sempre rispondere alla domanda: "quanto"?, se possibile evitare la domanda "come"? oppure le impressioni personali. Non è sempre possibile misurare in centimetri oppure quantificare con dei numeri per cui in certe situazioni è importante che l'équipe usi delle scale di valutazione che permettano a tutti di quantificare allo stesso modo, oppure se possibile far quantificare all'utente; in alcuni casi le scale possono essere create ad hoc.

Esempio:

scala per quantificare il dolore: l'utente quantifica da 1 a 10 il suo dolore

alimentazione: non indicare mai tanto o poco ma ad esempio quanti cucchiai oppure utilizzare sempre lo stesso mestolo e quantificare con 1/2, 1/4 oppure tutto

autonomia: scale I.A.D.L; B.I.; S.P.M.S.Q.

deambulazione: quanti passi o metri percorsi

Valore attuale: numero relativo alla misurazione del fattore osservabile.

Azioni: ciò che si deve fare per raggiungere il sotto-obiettivo. Azioni chiare, sintetiche e concrete.

Esempio: per la deambulazione non è importante il solo camminare, ma anche l'immobilizzazione a letto, la cyclette, le scale, le parallele, ecc.

Chi fa, quando e quanto tempo: sono condizioni organizzative che rendono realistico ed attuabile il piano di lavoro

Risorse: è tutto ciò che si deve attivare o utilizzare per espletare l'azione. Sono risorse gli operatori esterni (es. fisioterapista privato), familiari, materiali (es. ausili), la volontà dell'utente, la casa e le condizioni economiche.

Non sono elencati nelle risorse gli operatori direttamente coinvolti nel caso.

Valore atteso: il dato che ci si prefigge di raggiungere in termini di cambiamento rispetto alla situazione di partenza, rapportato al valore attuale.

Valore ottenuto: valore che si è raggiunto. Valore atteso e valore ottenuto sono indicatori di verifica (sempre espressi con un numero) che ci permettono di valutare se sono stati raggiunti i singoli sotto-obìettivi (non le azioni), sono strettamente legati ai fattori osservabili non sono fini a se stessi, ma servono a correggere il tiro fra un piano di lavoro e l'altro o a modificare le azioni intraprese.

Il Piano di lavoro non va mai eseguito sull'utente ma con l'utente coinvolgendolo per quanto possibile e non va mai trascurata la famiglia che per quanto possibile va sempre coinvolta.